FORMULIR PENDAFTARAN
PAUD HIMAKU
KELOMPOK BERMAIN * ) : A ( Usia 3-4 ) B ( Usia 4-5 ) C ( Usia 5-6 )
- Nama Calon Anak Didik : ....................................................................... ( L / P )
- Nomor Induk * ) : ............................................... ........................................( * di isi oleh Lembaga )
- Tempat Tanggal Lahir : ............................................................(Umur .......thn)
- Agama : ...................................................................................
- Alamat Rumah : Jln/ Kp.................................................RT......RW.......
Kelurahan/Desa...........................Kecamatan...............
Kabupaten..........................Provinsi..............................
No.Telp
Rumah...........................Hp.............................
- Pernah belajar di PAUD *) :
- Nama PAUD : ...................................................................................
- Kelompok Usia : .........................................................................
- Nomor dan Thn Surat Ket : .........................................................................
- Mulai masuk ke PAUD : ...................................................................................
- Nama Orang Tua * Ayah Kandung : .............................................................. * Ibu Kandung : ..............................................................
- Pekerjaan Orang Tua/Wali : .........................................................................
- Pendidikan Orang Tua/Wali : ........................................................................
|
Pas Foto
3 x 4
|
Banjarsari : ............................2015
Orang Tua /
Wali Calon Anak Didik Siswa
...........................................
........................................
Ttd
dan nama jelas
Ttd dan nama Jelas
* ) Syarat-syarat Pendaftaran yang harus dilengkapi : (
Diisi oleh petugas /lembaga )
|
No.
|
Nama Berkas yang harus dilengkapi
|
V
|
X
|
|
|
1.
|
Foto copy Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir dari
Dokter, Bidan , Puskesmas
|
|
|
|
|
2.
|
Foto copy Surat Keterangan / Sertivicat bagi yang
pernah Sekolah di PAUD lain.
|
|
|
|
|
3.
|
Foto copy Kartu Keluraga ( KK ) dan KTP Orang Tua Siswa
|
|
|
|
|
4.
|
Pas Foto Siswa berwarna ukuran 2x3 & 3x4 = @ 4 lbr
,Hitam Putih ukuran 3x4 =@ 4 lbr
|
|
|
|
|
5.
|
Uang Pendaftaran ( sesuai syarat dan ketentuan lembaga
) Rp.20.000
|
|
|
|
|
6.
|
Uang Sumbangan DSP / SPP ( sesuai syarat dan ketentuan
lembaga ) Rp..................
|
|
|
|
|
7.
|
Uang Seragam Harian
( 1stel ) dan Kaos Olah Raga ( 1 stel ) Rp...................
|
|
|
|
|
Catatan Petugas / Lembaga :
|
Banjarsari, ..................2015
Petugas Pendaftaran
( ...............................)
|
|||
*) Serahkan kembali Formulir Pendaftaran dan
syarat-syarat lainnya ke Sekretariat PAUD HIMAKU, Jl. Gn kencana km 01, Rt/Rw 12/04, Kp. Keusik 1, Ds.
Keusik, Kec. Banjarsari, Kab. Lebak-BANTEN
Informasi dan Pendaftaran
hubungi : Yuyu, Hp : 087773356959 – Ida,
Hp : 08138 bbbb9480775 – Imas, Hp :
085814800843- Itoh, Hp : 081906437376
Ttd,
M. Ali Imron Ramadhan
Ketua Pengelola
